رسیدگی به شکایات

نوع کاربر:*

نام و نام خانوادگی بیمار در صورت تمایل :

نسبت با بیمار :

آدرس :

آدرس کامل: کدپستی

شماره تلفن :

نام بخش :

تاریخ شکایت :

ساعت شکایت :

: ساعت

دقیقه

تاریخ بروز مشکل :*

از کدام یک از موارد زیر شکایت دارید :*

ذکر نام و سمت :*

بخش یا واحد مربوطه*

ذکر مورد :*

موضوع شکایت را علامت بزنید :*

نام و نام خانوادگی در صورت تمایل :

بخش/واحد/محل خدمت

پست سازمانی :

تاریخ بروز مشکل :

نوع مشکل :

لطفاً مشکل خود را توضیح دهید :

آیا مشکل قبلا هم گزارش شده ؟ چند مرتبه ؟

کد امنیتی